2013年6月7日14時50分，天河區(qū)前進(jìn)街宦溪工業(yè)區(qū)20號之7廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司,發(fā)生一起物體打擊事故,，員工周某某在推半電動堆高車準(zhǔn)備裝貨過程中,，因堆高車側(cè)翻砸傷頭部.送醫(yī)院搶救無效死亡事故,。

　　事故發(fā)生后，區(qū)委,、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,，立即依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）及《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》的規(guī)定，成立了由藍(lán)小環(huán)常務(wù)副區(qū)長任組長,，區(qū)政府辦,、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)總工會,、區(qū)監(jiān)察局,、區(qū)檢察院、區(qū)公安分局,、區(qū)人力資源和社會保障局,、前進(jìn)街道辦事處相關(guān)人員事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查取證工作,。在調(diào)查組各成員單位的配合支持下,，經(jīng)過前期客觀全面的調(diào)查，現(xiàn)已查明事故發(fā)生原因,，通過召開事故分析會,，提出了處理意見及防范措施，形成事故調(diào)查報告如下:

　　一、基本情況

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　　單位名稱:廣州桓光裝飾設(shè)計有限公司

　　單位地址:天河區(qū)前進(jìn)街宦溪工業(yè)區(qū)20號之7

　　營業(yè)執(zhí)照注冊號：440106000178032

　　法人代表：陳某某

　　負(fù)責(zé)人：何某某經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司

　　經(jīng)營范圍：室內(nèi)裝飾及設(shè)計,，工藝品設(shè)計、生產(chǎn)及加工

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　　周某某,、男、漢族,、42歲,、湖北人，廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司木工,。

　?。ㄈ┦鹿尸F(xiàn)場勘驗(yàn)情況

　　事故現(xiàn)場在天河區(qū)前進(jìn)街宦溪工業(yè)區(qū)20號之7廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司一樓車間門口。由于事故是在發(fā)生次日上報的,，所以執(zhí)法人員到現(xiàn)場勘查時間為2013年6月8日?，F(xiàn)場勘查可見，一樓車間門口寬3m,，門內(nèi)地面與門口外地面不在同一平面上,，呈里高外低的地勢，車間內(nèi)地面比車間外地面高出約10cm,，連接處用水泥連接,形成邊高約10cm,、坡面長約100cm的斜坡，為了減少斜坡坡度,，該公司在水泥坡面與外地面之間再放置了一塊長為2m,寬為1.5m的鋼板，但鋼板只是簡單的搭放在水泥坡面上,，導(dǎo)致鋼板厚度與水泥坡面形成高低差凹位,，手推車輛通過時會產(chǎn)生落差阻力。引起事故的是一臺半電動堆高車,該車重達(dá)1.5噸,，最大承重量為1.5噸,，貨物最高可以堆到2.5m，堆高車左側(cè)貼有“1,、叉車必須在平地上作業(yè),，過斜坡時人必須在高處操作；2,、過斜坡叉車前面不能有人,。”字樣的安全操作規(guī)程,。

　?。ㄋ模τ嘘P(guān)人員調(diào)查情況

　　事故發(fā)生后，執(zhí)法人員立即對現(xiàn)場相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問,，根據(jù)桓光公司負(fù)責(zé)人何某某,、行政主管曾某某,、車間領(lǐng)班陳某某及木工曾某某的詢問筆錄可知，該公司是規(guī)定作業(yè)時不能將堆高車直接推進(jìn)一樓車間裝貨的,，事發(fā)時,，周某某是由于違規(guī)操作，一是違反公司規(guī)定直接推車進(jìn)入車間裝貨,，使叉車在斜坡上作業(yè),；二是沒有將堆高車的貨叉降下，造成堆高車上重下輕,，通過車間門口斜坡時,，堆高車上下失衡，導(dǎo)致堆高車往斜坡低處倒,，造成事故發(fā)生,。

　　二、事故經(jīng)過及搶救善后情況

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　　廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司位于天河區(qū)前進(jìn)街宦溪工業(yè)區(qū)20號之7,。2013年6月7日下午，該公司準(zhǔn)備裝貨發(fā)往上海,，由一樓車間木工負(fù)責(zé)利用堆高車裝貨上車,，作業(yè)要求是要工人先將貨物搬到車間門口,再用堆高車升起裝貨上貨車。大概14時50分左右,，木工周某某在堆高車升降叉沒有降到最低位的狀況下直接推著堆高車進(jìn)入一樓車間里面拉貨,，在通過車間門口地面斜坡凹位時,堆高車因落差阻力失衡側(cè)翻，堆高車的豎樑砸到周某某的頭部,，周某某倒地后,，堆高車壓在周書斌身體上，現(xiàn)場員工立即將情況上報,，公司負(fù)責(zé)人何某某及行政主管曾某某第一時間到達(dá)事故現(xiàn)場,，組織救援工作，撥打110報警電話后,，由于桓光公司地理位置較為偏僻,，為了縮短救援時間，該公司用自用的汽車將周某某直接送到東圃大馬路紅十字會醫(yī)院進(jìn)行搶救,，于當(dāng)天晚上搶救無效死亡,。

　　（二）救援情況

　　事故發(fā)生后,，前進(jìn)街道辦事處,、前進(jìn)街派出所等單位及時趕赴現(xiàn)場，開展現(xiàn)場調(diào)查取證及善后工作，廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司撥打110,、120報警電話后,，并用公司汽車將傷者周某某送到東圃大馬路紅十字會醫(yī)院搶救，于當(dāng)天晚上搶救無效死亡,。事故次日區(qū)安全監(jiān)管局接到事故報告后,，立即趕赴事故單位，了解情況,，勘查現(xiàn)場,，并協(xié)助街道開展家屬善后安撫工作。

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　　事故發(fā)生后,，區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)人社局,、前進(jìn)街道辦事處等部門立即聯(lián)合事故單位廣州桓光公司負(fù)責(zé)人展開死者善后相關(guān)處理工作,，廣州桓光公司也相當(dāng)配合，表示愿意承擔(dān)相應(yīng)的善后賠償費(fèi)用,，在相關(guān)部門的組織協(xié)調(diào)下,，雙方已達(dá)成賠償協(xié)議，死者家屬暫時未有其它訴求,。

　　三,、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

　　事故發(fā)生后，區(qū)政府根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）及《廣州市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理暫行規(guī)定》（穗府辦[2009]9號）等法律法規(guī)的規(guī)定,，成立了事故調(diào)查組,，調(diào)查組嚴(yán)格按照事故處理“四不放過”原則，依法開展事故調(diào)查工作,，經(jīng)調(diào)查取證,，依照《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)則》（GB6442-86），調(diào)查組對事故原因及性質(zhì)分析如下：

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　　周某某違反了上斜坡時人必須在高處操作；下斜坡時叉車前面不能有人的叉車作業(yè)安全操作規(guī)程,，導(dǎo)致堆高車側(cè)翻砸傷頭部死亡,。

　　據(jù)現(xiàn)場人員筆錄口供可知，周某某作業(yè)時違反操作規(guī)程,，一是違反公司規(guī)定直接推車進(jìn)入車間裝貨,，使叉車處在斜坡上作業(yè)；二是作業(yè)時沒有將堆高車的貨叉降下并在斜坡下方推車,，造成堆高車上重下輕,，上下失衡翻側(cè)。

　　（二）間接原因

　　1.作業(yè)場所存在安全隱患

　　廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司一樓車間地面與車間門口外面地面不在同一平面上,，形成里高外低的地勢,，車間地面比車間外面地面高出10cm，高低處用水泥連接形成水泥斜坡,，為了減少斜坡坡度,，該公司在水泥坡面與外地面之間放置了一塊鋼板，形成長斜坡,，但鋼板只是簡單的搭放在水泥坡面上,，對接處出現(xiàn)凹口，車間通道地面不平,，存在較為明顯的安全隱患,。

　　2.事故單位內(nèi)部安全管理不到位

　　廣州桓光裝飾設(shè)計有限公司內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度不完善，沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和相應(yīng)的操作規(guī)程,，對在崗的從業(yè)人員培訓(xùn)停留在口頭上沒有定期組織員工召開安全生產(chǎn)培訓(xùn)會;對進(jìn)車間使用的堆高車,，也沒有制定嚴(yán)格的操作規(guī)程和管理制度;車間門口斜坡存在明顯的安全隱患沒有引起重視并消除;周某某實(shí)施違規(guī)操作行為也沒人制止。

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　　廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司對作業(yè)場所安全管理不到位;沒有及時消除作業(yè)場所存在的安全隱患;周書斌實(shí)施了違規(guī)操作行為也沒人制止是本次事故發(fā)生的主要原因,。

　　綜上所述，調(diào)查組認(rèn)定本次事故為安全生產(chǎn)責(zé)任事故,。

　　四,、處理意見

　　（一）周某某,，違反安全使用堆高車規(guī)定,，屬于違規(guī)操作行為，對本起事故負(fù)直接責(zé)任,，鑒于周某某已在本次事故死亡,，免于責(zé)任追究。

　?。ǘ┖文衬?，廣州桓光公司股東之一，受法人陳灼能委托作為公司的主要負(fù)責(zé)人,沒有履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任,。未依法建立,、健全企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位,，沒能及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患,。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,；（四）督促,、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定,，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任,，建議由天河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第一款的規(guī)定，處以本人上一年度年收入30%的罰款處罰,。

　?。ㄈV州市桓光裝飾設(shè)計有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位,，內(nèi)部安全管理不到位,，各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度不完善，沒有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和相應(yīng)的操作規(guī)程,，對在崗的從業(yè)人員培訓(xùn)停留在口頭上沒有定期組織員工召開安全生產(chǎn)培訓(xùn)會;對進(jìn)車間使用的堆高車,，也沒有制定嚴(yán)格的操作規(guī)程和管理制度;車間門口斜坡存在明顯的安全隱患沒有引起重視并消除。廣州市桓光裝飾設(shè)計有限公司以上行為違反了《廣州市安全生產(chǎn)條例》第十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備下列安全生產(chǎn)條件：（二）有健全的安全生產(chǎn)責(zé)任制以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度,、操作規(guī)程”,、第二十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)按照下列要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)：（一）制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（二）對在崗的從業(yè)人員進(jìn)行經(jīng)常性的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；（三）對調(diào)換工種或者采用新工藝,、新技術(shù)、新材料以及使用新設(shè)備的從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),；（五）建立從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,，記錄從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)經(jīng)歷”的規(guī)定，對本次事故負(fù)有主要責(zé)任,。建議由區(qū)安全監(jiān)管局根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十七條第一款“發(fā)生一般事故的,，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規(guī)定，處以罰款人民幣10萬元的處罰,。

　　五,、預(yù)防重復(fù)發(fā)生此類事故的措施

　　本次事故反映出目前部分企業(yè)普遍存在的內(nèi)部管理上的漏洞，在下一步的工作中,，建議相關(guān)部門在日常的監(jiān)督檢查過程中做到：

　?。ㄒ唬┡e一反三，深入排查,。進(jìn)一步加大對企業(yè)內(nèi)部管理制度的檢查力度,，加大企業(yè)培訓(xùn)力度，確實(shí)提高企業(yè)防范安全生產(chǎn)事故的意識,，做到防患于未然。

　?。ǘ┘訌?qiáng)培訓(xùn),，防范未然,。特別是要進(jìn)一步加強(qiáng)對外來務(wù)工人員安全生產(chǎn)知識的培訓(xùn)，確實(shí)提高外來務(wù)工人員安全生產(chǎn)的意識,。

　?。ㄈ┐罅π麄鳎卦陬A(yù)防,。結(jié)合案件,，進(jìn)一步加大宣傳力度，特別是工廠較集中的區(qū)域,，嚴(yán)格要求企業(yè)加強(qiáng)內(nèi)部管理,，預(yù)防此類事故再次發(fā)生。

　　“6.7”事故調(diào)查組

（代章）