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天河區(qū)“7.17”時尚天河廣場觸電一般事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)表時間:2019-08-19 16:37:12 信息來源:天河區(qū)門戶網(wǎng)站 瀏覽量: -
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  2015年7月17日凌晨在我區(qū)天河路時尚天河廣場東一街092檔商鋪裝修期間發(fā)生一起觸電一般事故,造成1人死亡,,直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元,。

  事故發(fā)生后,區(qū)委,、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)及《廣州市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(穗府辦[2013]5號)的規(guī)定,,成立了由藍(lán)小環(huán)常務(wù)副區(qū)長任組長,區(qū)政府辦,、區(qū)安全監(jiān)管局,、區(qū)總工會,、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)檢察院,、區(qū)公安分局,、區(qū)人力資源和社會保障局、天河南街道辦事處相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組,,按照“四不放過”原則,依法對該事故進(jìn)行調(diào)查處理,。通過現(xiàn)場勘驗(yàn),、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過,、直接原因和間接原因、人員傷亡情況,,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,,提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的問題,,提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、事故發(fā)生單位,、有關(guān)人員及裝修項(xiàng)目情況

  (一)事故發(fā)生單位

  名稱:張某某個體工商戶

  地址:天河路時尚天河廣場東一街092檔商鋪

  經(jīng)營人:張某某經(jīng)濟(jì)性質(zhì):個人獨(dú)資

  經(jīng)營范圍:餐飲業(yè)

  (二)事故有關(guān)人員

  1、余某,,男,、30歲、湖北人,,散工,,主要從事木工裝修,,本次事故死者;

  2,、張某某,男,、廣東清遠(yuǎn)人,、34歲,個體工商戶,,天河路時尚天河廣場東一街092檔商鋪的承租人及直接負(fù)責(zé)人;

  3,、彭某某,男,、27歲,、四川眉山人,,臨時組合裝修施工隊(duì)負(fù)責(zé)人,本次事故裝修項(xiàng)目的攬接人,。

  (三)其它單位情況

  單位名稱:廣州市時尚商業(yè)城有限公司

  注冊號:440108000002829

  地址:天河區(qū)體育東路體育東橫街3號19C05房

  法人代表:郭某某經(jīng)營范圍:批發(fā)業(yè)

  (四)事故項(xiàng)目情況

  事故現(xiàn)場屬于商鋪內(nèi)部裝修施工現(xiàn)場,,是承租人張某某于2015年6月24日向出租方時尚天河廣場租來準(zhǔn)備作為餐飲店經(jīng)營的,,雙方有簽訂租賃合同,由于該商鋪需要進(jìn)行內(nèi)部二次裝修,,張某某于7月7日將商鋪裝修項(xiàng)目發(fā)包給彭某某臨時組合裝修工程隊(duì),,雙方有簽訂裝修施工合同,,彭某某是以個人名義簽訂裝修合同的,,彭某某臨時組合裝修工程隊(duì)于7月12日開始進(jìn)場施工。

  二,、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  2015年7月16日晚上22時許,彭某某帶領(lǐng)兩名裝修施工人員陳某某和余某來到時尚天河廣場負(fù)一層?xùn)|一街092檔商鋪開始施工作業(yè),,彭某某于次日凌晨0時許安排完工序后離開作業(yè)現(xiàn)場,,當(dāng)晚主要工序是安裝商鋪內(nèi)小里間的天花板,事發(fā)時,,余某站在鋁制人字梯上手持氣式直釘槍在釘固定天花板的鋁條,,直至次日凌晨2時許,陳某某突然聽到余某大叫一聲,,隨即,余某就從人字梯上墜落至地面,,手里的直釘槍也掉在地上,,現(xiàn)場值班保安員發(fā)現(xiàn)后立即撥打110報(bào)警電話及120急救中心電話,,余某經(jīng)120急救中心送醫(yī)院搶救無效死亡,死亡原因?yàn)殡姄簟?/span>

  (二)事故救援情況

  事故發(fā)生后,,現(xiàn)場值班保安員及時撥打110報(bào)警電話及120急救中心電話,,余某經(jīng)120急救中心搶救無效死亡。接到事故報(bào)告后,,區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)公安分局,、天河南街道辦事處等單位工作人員及時趕赴現(xiàn)場,,開展現(xiàn)場調(diào)查取證及善后工作,第一時間召集出租方,、承租方,、工程攬接人召開協(xié)調(diào)會,,要求做好死者善后處理和家屬安撫工作。

  三,、現(xiàn)場勘查及相關(guān)人員調(diào)查情況

  (一)現(xiàn)場勘查情況

  事故現(xiàn)場位于天河路時尚天河廣場負(fù)一層?xùn)|一街092檔,,該商鋪平面呈一個大梯形狀(如圖1),面積約56㎡,中間由一層板木結(jié)構(gòu)將整個商鋪分為一個梯形外間和一個矩形里間,,死者事發(fā)時在里間安裝天花板固定鋁條,現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn),,商鋪梯形外間西南面立墻上有一個末端配電箱(如圖2),,配電箱里安裝有一個三相四線電表和一個斷路器(額定電流80A),配電箱底部有一個連接該配電箱的臨時簡易電源插座(如圖3),,裝修用電均通過該插座獲得,矩形里間北側(cè)靠墻處有一架鋁制人字梯(如圖4),,該人字梯其中一只梯腳的塑料防護(hù)套已脫落(如圖5),,地面上有本次作業(yè)用的氣式直釘槍,,主要利用氣泵打釘,,無需接電(如圖6),,地面上還有一個黑色工程插座(如圖7),連接該插座的黑色電源線上有一處斷裂口(如圖8),,外護(hù)套和內(nèi)護(hù)套均裂開,,裂口較新,銅線外露,,該工程插座通過另一個插座與外間配電箱底部臨時插座連接,為里間作業(yè)提供用電,。

  為了更為準(zhǔn)確的反映施工現(xiàn)場用電設(shè)施安全情況,,調(diào)查組委托了具有電氣設(shè)備設(shè)施檢測檢驗(yàn)資質(zhì)的第三方廣東金方圓安全技術(shù)檢測有限公司對現(xiàn)場用電設(shè)施安全情況進(jìn)行檢測,經(jīng)檢測,,上述配電箱內(nèi)沒有設(shè)置剩余電流動作保護(hù)裝置,即漏電保護(hù)裝置,,上述臨時簡易電源插座電源導(dǎo)線不是護(hù)套軟線,,并且有接頭,該插座沒有連接地線,,接線端子沒有安全防護(hù)。

  

  圖1商鋪平面圖

  

  圖2配電箱圖3臨時簡易插座

  

  圖4鋁制人字梯圖5塑料防護(hù)套已脫落

  

  圖6作業(yè)用氣式直釘槍

  

  圖7黑色工程插座

  

  圖8電源線斷裂口

  (二)人員調(diào)查情況

  從承租人張某某,、裝修工程攬接人彭某某的詢問筆錄可知,彭超越裝修工程隊(duì)屬于臨時組合施工隊(duì),,裝修合同也是以其個人的名義簽訂的,沒有任何營業(yè)證照及相關(guān)資質(zhì),,施工前也沒有制定施工方案,,作為施工負(fù)責(zé)人,,未在施工現(xiàn)場開展安全監(jiān)督檢查,提供的作業(yè)用設(shè)備設(shè)施也不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),;承租人張某某將商鋪裝修項(xiàng)目發(fā)包給不具備任何資質(zhì)的彭某某臨時組合裝修隊(duì),,施工過程也沒有到現(xiàn)場查看施工安全情況,;從陳某某的詢問筆錄可知,余某事發(fā)時站在鋁制人字梯上手持直釘槍作業(yè),,余某在人字梯上作業(yè)過程中,,移動時沒有從梯子上下來,,而是直接在人字梯上用兩腳夾梯子做高蹺式移動,余某從梯子上墜落至地面前,,直釘槍先掉下地面,,陳某某接觸余某身體時有觸電感覺,作業(yè)用的工具均由彭某某提供,,工錢由彭某某按天數(shù)支付;從時尚天河廣場物業(yè)管理相關(guān)人員的詢問筆錄可知,,業(yè)主單位在沒有查驗(yàn)施工單位相關(guān)資質(zhì)情況下辦理了施工許可證,,內(nèi)部雖有規(guī)定租戶要安裝漏電保護(hù)裝置,但值班巡查人員安全檢查不夠細(xì)致不夠全面,,沒有發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生商鋪配電箱沒有安裝漏電保護(hù)裝置的安全隱患;從到場搶救醫(yī)生唐武的詢問筆錄可知,,余某經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,,符合觸電死亡的特征。

  由于事發(fā)時僅有陳某某在場,,而且陳某某當(dāng)時也在作業(yè),,對整個事發(fā)經(jīng)過描述不清晰,結(jié)合上述現(xiàn)場勘查和人員調(diào)查情況,,排除直釘槍漏電可能,,事故調(diào)查組推斷事發(fā)時余佳作業(yè)用的鋁制人字梯其中一只沒有塑料防護(hù)套的腳剛好壓在地面上黑色工程插座的黑色電源線上,余某站在人字梯上移動人字梯過程中,,不慎將黑色電源線外護(hù)套和內(nèi)護(hù)套壓裂,銅線裸露漏電導(dǎo)致事故發(fā)生,。

  四,、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生原因

  1、直接原因

  余某站在人字梯上移動人字梯,,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB17889-1999《人字梯技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》中“梯子上有人時不得移位”的安全使用規(guī)定,,移動過程中不慎將電源線外護(hù)套和內(nèi)護(hù)套壓裂,銅線裸露漏電,,電流通過鋁制人字梯無防護(hù)套的腳間接作用在余佳身體上,是導(dǎo)致電擊事故發(fā)生的直接原因,。

  2,、間接原因

  (1)張某某作為個體工商戶主要投資人和負(fù)責(zé)人,,未辦理工商營業(yè)執(zhí)照,,將商鋪內(nèi)部裝修工程發(fā)包給不具備裝修施工資質(zhì)的臨時組合人員,,作業(yè)人員素質(zhì)和作業(yè)條件得不到安全保障,施工過程也沒有到現(xiàn)場檢查施工安全情況,。

 ?。?)彭某某作為本次裝修工程的攬接人,根本不具備有安全生產(chǎn)的條件及相應(yīng)的資質(zhì),,作業(yè)前沒有編制安全施工方案,,也沒有做好作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),在施工過程中,,沒有做好施工現(xiàn)場安全檢查,,沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除余佳站在一只腳沒有防護(hù)套且壓著電源線的鋁制人字梯上作業(yè)的嚴(yán)重安全隱患,,施工現(xiàn)場用電條件也不安全,,其中,沒有設(shè)置漏電保護(hù)裝置,,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB13955-2005《剩余電流動作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》“4.5必須安裝剩余電流保護(hù)裝置的設(shè)備和場所:1,、末端保護(hù),c,、施工工地的電氣機(jī)械設(shè)備”和GB50194-2014《建設(shè)工程施工現(xiàn)場供用電安全規(guī)范》中“6.4.4末級配電箱進(jìn)線應(yīng)設(shè)置總斷路器,,各分支回路應(yīng)設(shè)置具有短路、過負(fù)荷,、剩余電流動作保護(hù)功能的電器”的規(guī)定,也不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JCJ46-2005《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術(shù)規(guī)范》“1.0.3建筑施工現(xiàn)場臨時用電工程專用的電譚中性點(diǎn)直接接地的220/380V三相四線制低壓電力系統(tǒng),,必須符合下列規(guī)定:3,、采用二級漏電保護(hù)系統(tǒng)”的規(guī)定。連接配電箱的電源插座電源導(dǎo)線不是護(hù)套軟線,,并且有接頭,,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB50194-2014《建設(shè)工程施工現(xiàn)場供用電安全規(guī)范》“7.4.4臨時設(shè)施的室內(nèi)配線應(yīng)符合下列規(guī)定:2,、明敷線路應(yīng)采用護(hù)套絕緣電纜或?qū)Ь€,且應(yīng)固定牢固,,塑料護(hù)套線不應(yīng)直接埋入抹灰層內(nèi)敷設(shè),;”和GB/T13869-2008《用電安全導(dǎo)則》“6.8移動使用的用電產(chǎn)品,應(yīng)采用完整的銅芯橡皮套軟電纜或護(hù)套軟線作電源線,,移動時,應(yīng)防止電源線拉斷或損壞,;”的規(guī)定,。該插座也沒有連接地線,接線端子沒有安全防護(hù),,不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB50194-2014《建設(shè)工程施工現(xiàn)場供用電安全規(guī)范》“8.1.6下列電氣裝置的外露可導(dǎo)電部分和裝置外可導(dǎo)電部分均應(yīng)接地:2,、電纜的金屬外皮和電力線路的金屬保護(hù)管,、接線盒,;”和GB/T13869-2008《用電安全導(dǎo)則》“插頭和插座應(yīng)按規(guī)定正確接線,,插座的保護(hù)接地極在任何情況下都應(yīng)單獨(dú)與保護(hù)接地線可靠連接,不得在插頭(座)內(nèi)將保護(hù)地極與工作中性線連接在一起,;”的規(guī)定,。

  (3)廣州市時尚商業(yè)城有限公司作為出租方,,在沒有查驗(yàn)施工單位相關(guān)資質(zhì)情況下辦理了施工許可證,,在施工過程中,未對施工現(xiàn)場的安全進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,,內(nèi)部雖有規(guī)定租戶要安裝漏電保護(hù)裝置,,但值班巡查人員安全檢查不夠細(xì)致不夠全面,沒有發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生商鋪配電箱沒有安裝漏電保護(hù)裝置的安全隱患,。

  (二)事故性質(zhì)

  綜合上述分析,事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

  五,、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

  (一)余某違規(guī)作業(yè),,站在人字梯上移動人字梯,,在事故中應(yīng)負(fù)直接責(zé)任,,鑒于余某已在事故中死亡,不再追究,。

 ?。ǘ┡砟衬巢痪邆溆邪踩a(chǎn)的條件及相應(yīng)的資質(zhì),攬接裝修工程,,施工現(xiàn)場用電條件及作業(yè)用工具不安全,,不符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn),、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全要求,,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律,、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件;不具備安全生產(chǎn)條件的,,不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動?!?/span>的規(guī)定,,作業(yè)前沒有編制安全施工方案,也沒有做好作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),,在施工過程中,沒有做好施工現(xiàn)場安全檢查,,沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除余某站在一只腳沒有防護(hù)套且壓著電源線的鋁制人字梯上作業(yè)的嚴(yán)重安全隱患,,在本次事故中應(yīng)負(fù)主要責(zé)任,,由于事故已造成一人死亡,根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條,,其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任,。

 ?。ㄈ埬衬匙鳛閭€體工商戶主要投資人和負(fù)責(zé)人,未辦理工商營業(yè)執(zhí)照,,將商鋪內(nèi)部裝修工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備裝修施工資質(zhì)的臨時組合人員,,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目,、場所,、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人,。”的規(guī)定,,施工過程也沒有到現(xiàn)場查看施工安全情況,,沒能及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患,在本次事故中也要負(fù)主要責(zé)任,,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條“生產(chǎn)經(jīng)營單位將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所,、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人的,,責(zé)令限期改正,沒收違法所得,;違法所得十萬元以上的,,并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的,,單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款,;對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故給他人造成損害的,,與承包方、承租方承擔(dān)連帶賠償責(zé)任,?!钡囊?guī)定,由于張某基本個體工商戶未辦理工商營業(yè)執(zhí)照,,其主要負(fù)責(zé)人,、投資人張某某應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任,,并建議由天河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰,。

  (四)廣州市時尚商業(yè)城有限公司作為出租方,,在沒有查驗(yàn)施工單位相關(guān)資質(zhì)情況下辦理了施工許可證,,在施工過程中,未對施工現(xiàn)場的安全進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,,安全檢查不夠細(xì)致不夠全面,,沒有發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生商鋪配電箱沒有安裝漏電保護(hù)裝置的安全隱患。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目,、場所發(fā)包或者出租給其他單位的,,生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位,、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),;生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位,、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,,定期進(jìn)行安全檢查,,發(fā)現(xiàn)安全問題的,,應(yīng)當(dāng)及時督促整改?!钡囊?guī)定,,對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位,、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同,、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),或者未對承包單位,、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的,,責(zé)令限期改正,可以處五萬元以下的罰款,,對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處一萬元以下的罰款,;逾期未改正的,,責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓”的規(guī)定,建議由天河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰,。

  六、事故發(fā)生的警示與教訓(xùn)

  (一)認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),,從業(yè)人員要強(qiáng)化安全意識,,嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè),作業(yè)人員之間必須做到相互提醒相互監(jiān)督,,堅(jiān)決杜絕操作隨意性;

  (二)強(qiáng)化主體意識,,落實(shí)安全主體責(zé)任,,用人單位必須嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)的相關(guān)安全規(guī)定,加強(qiáng)從業(yè)人員的安全培訓(xùn),,強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識,,安全工作不能只依賴從業(yè)人員自身,加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督檢查,,確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí);

 ?。ㄈI(yè)主單位加強(qiáng)日常安全管理,,嚴(yán)格落實(shí)安全管理各項(xiàng)制度,認(rèn)真把好審查關(guān),,嚴(yán)禁無條件無資質(zhì)的施工人員進(jìn)場施工,,落實(shí)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé),杜絕只管出租不管安全的違法違規(guī)行為,,同時,,要加大監(jiān)督檢查力度,,及時糾正違章違紀(jì)行為,杜絕同類事故再次發(fā)生,。

  天河區(qū)政府“7.17”事故調(diào)查組(代章)


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