廣州市人民政府令

第193號

　　《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務(wù)會議通過,，現(xiàn)予公布,，自2022年12月1日起施行,。

　　市長：郭永航 

　　2022年10月31日

廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定

　　第一條 為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系,，維護(hù)參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī),，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定,。

　　第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險參保,、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會醫(yī)療保險工作,，并組織實施本規(guī)定,。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。

　　社會保險費征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收工作,，并對繳費單位辦理申報和未按時足額繳費情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,。

　　教育、財政,、人力資源和社會保障,、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好社會醫(yī)療保險工作,，協(xié)同實施本規(guī)定,。

　　街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、社會保險費征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù),。

　　第四條 本市根據(jù)國家、省的規(guī)定設(shè)立和完善職工基本醫(yī)療保險制度,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以及職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助,、城鄉(xiāng)居民大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,，滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求,。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險制度,。

　　第五條 基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶,。

　　職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶,。

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定設(shè)置支出項目。

　　市財政部門應(yīng)當(dāng)會同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實施,。

　　第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險,。

　　就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員，符合國家,、省規(guī)定的,，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。

　　因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工,，包括保留勞動關(guān)系人員,、辦理傷殘退休手續(xù)人員，在本市領(lǐng)取傷殘津貼的,，參加本市職工基本醫(yī)療保險,。

　　失業(yè)人員失業(yè)保險關(guān)系在本市的，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,，參加本市職工基本醫(yī)療保險,。

　　第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民,，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工基本醫(yī)療保險,。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民,，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險,。

　　依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險,。

　　第八條 未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員,，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

　　（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校,、高等學(xué)校,、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,、技工學(xué)校及科研院所等各類學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生,；

　　（二）本市戶籍人員,；

　?。ㄈ┰诒臼修k理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人,；

　　（四）居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民,；

　?。ㄎ澹┢渌弦?guī)定的人員。

　　第九條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向社會保險費征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù),。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會保險費征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費及變更手續(xù),。

　　第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可以到街道辦事處,、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學(xué)校,、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校,、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記及變更手續(xù),。

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù),，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。

　　上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后,，保險關(guān)系自動延續(xù),。

　　醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民,，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費：

　?。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t(yī)療保險關(guān)系的人員；

　?。ǘ┍臼行姓^(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學(xué)生,；

　　（三）新出生嬰兒,；

　?。ㄋ模┬逻w入戶人員；

　?。ㄎ澹┬略龅尼t(yī)療救助對象,；

　　（六）退役士兵,；

　?。ㄆ撸┬虧M釋放人員；

　?。ò耍┙?jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費的其他人員,。

　　第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，并代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費。

　　靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的,，應(yīng)當(dāng)自行按月足額繳納,；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)自行按月或者一次性足額繳納,。

　　職工基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助,。

　　第十二條 停止繳納職工基本醫(yī)療保險費的次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇,，停止計入個人賬戶資金,，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險或者未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費,，從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月或者未按時足額繳費的次月起,，在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費用和滯納金的，補(bǔ)繳醫(yī)保費對應(yīng)期間的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇,，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)付,；超過3個月補(bǔ)繳應(yīng)繳費用和滯納金的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不補(bǔ)付職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇,。

　　用人單位按照前款規(guī)定補(bǔ)繳后,，累計參保職工的本市累計繳費年限，參保職工的個人賬戶按照補(bǔ)繳醫(yī)保費對應(yīng)期間適用的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計入資金,。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的,，不予補(bǔ)繳。國家,、省另有規(guī)定的,，從其規(guī)定。

　　第十三條 職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會申辦退休人員,，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費,，扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分,，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：本市養(yǎng)老保險繳費年限（含本市視同養(yǎng)老保險繳費年限,，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險的繳費年限及視同繳費年限）滿25年的,，由政府專項資金一次性全額資助繳納,；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%,，本人繳納50%,；不滿20年的，由本人全額繳納,。計算養(yǎng)老保險繳費年限的截止時間,，以其辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨立統(tǒng)籌區(qū)啟動實施醫(yī)療保險制度時點的上月確定,，截止時間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月,，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月,，本市其他區(qū)截至2001年11月,；廣州鐵路（集團(tuán)）公司截至2004年9月。

　　具有本市戶籍,，年滿50周歲的男性,、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納,。

　　經(jīng)市組織,、人力資源和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部,、復(fù)員干部,、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官,、干部隨軍家屬等人員,，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限）計入政府資助年限計算。

　　參保人員參加職工基本醫(yī)療保險的政府資助資金,，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關(guān)系,，由同級財政全額承擔(dān)。

　　第十四條 職工基本醫(yī)療保險,、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體繳費基數(shù),、籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定,，并報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

　　第十五條 職工基本醫(yī)療保險參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇,。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇包括住院待遇,、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

　　職工基本醫(yī)療保險參保人員,，同步享受職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇,。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇,、門診特定病種待遇,、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員,，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,。

　　第十六條 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院、門診特定病種,、普通門診基本醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險的藥品、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付生育相關(guān)醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)符合生育保險的藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定,。

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按照國家,、省的規(guī)定執(zhí)行,。

　　第十七條 職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。

　　參保職工個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行,。

　　第十八條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時,，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限均達(dá)到規(guī)定年限的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇,。

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限,，選擇按月繳費至規(guī)定年限的,，在延繳期間按在職人員標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；選擇一次性繳費至規(guī)定年限的,，從繳費次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇,。

　　參保人員未達(dá)到法定退休年齡，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè),，按照國家,、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系至本市的，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為累計繳費年限,。

　　原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費年限計算為職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限,。

　　軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算,。

　　累計繳費年限包括本市累計繳費年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計繳費年限,。

　　第十九條 參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥,，應(yīng)當(dāng)出示有效的基本醫(yī)療保險憑證，并配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店進(jìn)行身份核對,。在費用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險憑證的，就醫(yī),、購藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān),。

　　第二十條 經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。

　　參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院,、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定,。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的,，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付,。

　　第二十一條 參保人員每次住院的基本醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付,，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用由參保人員負(fù)擔(dān)。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的,，參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)費用按一次住院計算,。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費用差額,；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費用。

　　第二十二條 已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員,，在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的,，從職工基本醫(yī)療保險繳費次月開始享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。

　　參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的,，按照參加不同基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別計算，并分別累計年度最高支付限額,。

　　參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的,，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療費用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算,，其起付標(biāo)準(zhǔn)費用按照入院時所參加的基本醫(yī)療保險只計算一次,，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計算住院人次。

　　第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、定點零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費用,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點零售藥店結(jié)算。

　　前款規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、醫(yī)療服務(wù)價格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金結(jié)余等情況制定并適時調(diào)整,；醫(yī)療費用結(jié)算方式和辦法,，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定,。

　　第二十四條 參保人員跨年度連續(xù)住院,、進(jìn)行門診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算,；參保人員需分年度累計醫(yī)療費用的,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計算,。

　　第二十五條 本規(guī)定下列用語含義如下：

　?。ㄒ唬┽t(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日,。

　?。ǘ┩诵菅永U人員，是指達(dá)到法定退休年齡時職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限或者本市累計繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限,，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員,。

　　（三）社會申辦退休人員,，是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員,，達(dá)到法定退休年齡后，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員,。

　?。ㄋ模╅T診特定病種待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī),，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項目及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),，并屬于對應(yīng)目錄的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付,。

　　（五）普通門診待遇,，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī),，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付,。

　?。┗踞t(yī)療費用，是指屬于國家,、省基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用,，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費用。

　　第二十六條 本規(guī)定自2022年12月1日起施行,?！稄V州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時廢止。