?。?022年10月31日廣州市人民政府令第193號(hào)公布　自2022年12月1日起施行）

　　第一條 為規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,，維護(hù)參保人員享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益,，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本規(guī)定,。

　　第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保,、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動(dòng)。

　　第三條 市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，并組織實(shí)施本規(guī)定,。

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。

　　社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作,，并對(duì)繳費(fèi)單位辦理申報(bào)和未按時(shí)足額繳費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,。

　　教育、財(cái)政,、人力資源和社會(huì)保障,、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，協(xié)同實(shí)施本規(guī)定,。

　　街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù)。

　　第四條 本市根據(jù)國家,、省的規(guī)定設(shè)立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，滿足參保職工,、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。

　　第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶,。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定設(shè)置支出項(xiàng)目,。

　　市財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值計(jì)劃并組織實(shí)施。

　　第六條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

　　就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員,，符合國家、省規(guī)定的,，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

　　因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，包括保留勞動(dòng)關(guān)系人員,、辦理傷殘退休手續(xù)人員,，在本市領(lǐng)取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

　　失業(yè)人員失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系在本市的,，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用,、招用的港澳臺(tái)居民,，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。就業(yè)地或者居住地在本市,，且辦理港澳臺(tái)居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺(tái)居民,，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人,，按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

　　第八條 未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　?。ㄒ唬┰诒臼行姓^(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校,、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,、技工學(xué)校及科研院所等各類學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生,；

　　（二）本市戶籍人員,；

　?。ㄈ┰诒臼修k理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人；

　?。ㄋ模┚幼〉卦诒臼星肄k理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民,；

　　（五）其他符合規(guī)定的人員,。

　　第九條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及變更手續(xù),。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及變更手續(xù)。

　　第十條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，可以到街道辦事處,、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,、技工學(xué)校,、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記及變更手續(xù)。

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù),，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù),，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,，保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)延續(xù)。

　　醫(yī)保年度內(nèi),，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民,，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)：

　?。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員；

　?。ǘ┍臼行姓^(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學(xué)生,；

　　（三）新出生嬰兒,；

　?。ㄋ模┬逻w入戶人員；

　?。ㄎ澹┬略龅尼t(yī)療救助對(duì)象,；

　　（六）退役士兵,；

　?。ㄆ撸┬虧M釋放人員；

　?。ò耍┙?jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員,。

　　第十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并代扣代繳職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

　　靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，應(yīng)當(dāng)自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，應(yīng)當(dāng)自行按月或者一次性足額繳納。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,。

　　第十二條 停止繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起,，停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，停止計(jì)入個(gè)人賬戶資金,，但個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用,。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月或者未按時(shí)足額繳費(fèi)的次月起,，在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的,，補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對(duì)應(yīng)期間的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)付,；超過3個(gè)月補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不補(bǔ)付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

　　用人單位按照前款規(guī)定補(bǔ)繳后,，累計(jì)參保職工的本市累計(jì)繳費(fèi)年限,，參保職工的個(gè)人賬戶按照補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對(duì)應(yīng)期間適用的個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計(jì)入資金。

　　靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個(gè)人未按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，不予補(bǔ)繳,。國家,、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

　　第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會(huì)申辦退休人員,，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除單位按照原規(guī)定計(jì)繳,、計(jì)發(fā)部分后的剩余部分,，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：本市養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含本市視同養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央,、省屬單位在省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限及視同繳費(fèi)年限）滿25年的,，由政府專項(xiàng)資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的,，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50%,，本人繳納50%；不滿20年的,，由本人全額繳納,。計(jì)算養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的截止時(shí)間，以其辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)點(diǎn)的上月確定,，截止時(shí)間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月,，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月,，增城區(qū)截至2005年11月,，本市其他區(qū)截至2001年11月；廣州鐵路（集團(tuán)）公司截至2004年9月,。

　　具有本市戶籍,，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員,，退休時(shí)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納,。

　　經(jīng)市組織、人力資源和社會(huì)保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員,，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部,、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵,、轉(zhuǎn)業(yè)士官,、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）計(jì)入政府資助年限計(jì)算,。

　　參保人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府資助資金,，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時(shí)間最長單位的隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政全額承擔(dān)。

　　第十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體繳費(fèi)基數(shù),、籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定,，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇和個(gè)人賬戶待遇,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇包括住院待遇,、門診特定病種待遇和普通門診待遇。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,，同步享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇,。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇,、門診特定病種待遇,、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇,。

　　第十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付住院,、門診特定病種,、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定,。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)符合生育保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定,。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行,。

　　第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定,。

　　參保職工個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市累計(jì)繳費(fèi)年限均達(dá)到規(guī)定年限的,，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限,，選擇按月繳費(fèi)至規(guī)定年限的，在延繳期間按在職人員標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇,；選擇一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限的,，從繳費(fèi)次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員未達(dá)到法定退休年齡,，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè),，按照國家、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系至本市的,，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為累計(jì)繳費(fèi)年限,。

　　原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本市累計(jì)繳費(fèi)年限,，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算,。

　　累計(jì)繳費(fèi)年限包括本市累計(jì)繳費(fèi)年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　第十九條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥,，應(yīng)當(dāng)出示有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,，并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份核對(duì),。在費(fèi)用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的,，就醫(yī)、購藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān),。

　　第二十條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員,，可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院,、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定,。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第二十一條 參保人員每次住院的基本醫(yī)療費(fèi)用,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由參保人員負(fù)擔(dān),。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的,，參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計(jì)算,。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額,；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的,，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

　　第二十二條 已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

　　參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生變更的,，按照參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計(jì)算，并分別累計(jì)年度最高支付限額,。

　　參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生變更的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按照入院時(shí)所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)只計(jì)算一次,，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計(jì)算住院人次。

　　第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,。

　　前款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化,、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余等情況制定并適時(shí)調(diào)整,；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和辦法，由市醫(yī)療保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門,、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定,。

　　第二十四條 參保人員跨年度連續(xù)住院、進(jìn)行門診特定病種治療的,，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算,；參保人員需分年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)分段結(jié)算,。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時(shí)當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,。

　　第二十五條 本規(guī)定下列用語含義如下：

　　（一）醫(yī)保年度,，是指每年1月1日至12月31日。

　?。ǘ┩诵菅永U人員,，是指達(dá)到法定退休年齡時(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限或者本市累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

　?。ㄈ┥鐣?huì)申辦退休人員,，是指參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的非在職人員，達(dá)到法定退休年齡后,，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金的退休人員,。

　　（四）門診特定病種待遇,，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī),，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項(xiàng)目及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并屬于對(duì)應(yīng)目錄的醫(yī)療費(fèi)用,，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。

　?。ㄎ澹┢胀ㄩT診待遇,，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費(fèi)用,，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例支付。

　?。┗踞t(yī)療費(fèi)用,，是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,，但不含個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,。

　　第二十六條 本規(guī)定自2022年12月1日起施行?！稄V州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廣州市人民政府令第123號(hào)）同時(shí)廢止,。

廣州市人民政府發(fā)布